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Escleroterapia com espuma para o manejo de varizes: uma reavaliação crítica

RESUMO

A escleroterapia com espuma é frequentemente apresentada como um novo método para o tratamento de varizes. No entanto, vários relatórios estabeleceram a maioria de seus princípios há aproximadamente 50 anos. Pequenas modificações na forma como a espuma é produzida, bem como o uso do ultrassom para orientá-la em todos os locais de refluxo venoso, resultaram em um interesse renovado por essa técnica. Recentemente, evoluímos de estudos observacionais que estabeleceram a eficácia e segurança dessa técnica para os primeiros ensaios clínicos randomizados. Precisamos de acompanhamento a longo prazo em estudos randomizados adequadamente controlados antes que possamos afirmar que a escleroterapia com espuma guiada por ultrassom atingiu a maturidade e pode ser realizada com o consentimento totalmente informado de nossos pacientes.

DEFINIÇÕES E PROPRIEDADES DA ESPUMA ESCLERANTE

A espuma esclerosante é uma mistura de bolhas de gás em uma solução líquida que contém moléculas de superfície ativa. O gás deve ser bem tolerado pelos pacientes, fisiológico e o tamanho da bolha deve ser, preferencialmente, inferior a 100 μ. De acordo com o diâmetro da bolha, as espumas podem ser classificadas como espuma, macroespuma, miniespuma e microespuma.

Se a fração volumétrica relativa do líquido for inferior a 5%, a espuma é classificada como seca, enquanto que, se for superior a 5%, é classificada como úmida. A espuma úmida (por exemplo, a espuma da Tessari) tem a máxima estabilidade. 10 O diâmetro uniforme da bolha também oferece mais estabilidade porque bolhas menores se esvaziam em bolhas maiores. Isso pode ser explicado pela lei de Laplace, que afirma que a pressão de distensão em uma bolha é inversamente proporcional ao seu raio. Frullini foi provavelmente o primeiro a enfatizar que o silício, presente em cateteres e seringas, interfere na estrutura da espuma esclerosante ao romper as ligações das macromoléculas polares, reduzindo assim a meia-vida da espuma. Ele concluiu que quanto menor o contato dessas moléculas com o silício, melhor a qualidade e a duração da espuma. Quer saber mais sobre ? Acesse https://www.gustavofranklin.com.br/

A espuma possui várias vantagens sobre a escleroterapia líquida tradicional. Uma vez que um líquido é injetado, ele se mistura com o sangue na veia e dilui a concentração do esclerosante. A espuma, por outro lado, desloca o sangue permitindo o contato direto do esclerosante com o endotélio. Como resultado, a eficácia do esclerosante é aumentada, portanto, uma concentração mais baixa pode ser administrada para tratar varizes. Além disso, um determinado volume de líquido pode ser usado para produzir quatro ou cinco vezes seu volume em espuma, dependendo do método de formação de espuma. Isso permite o uso de uma dose total menor de esclerosante para alcançar o efeito desejado. Além disso, a espuma extravasada é muito melhor tolerada do que o líquido extravasado. Provavelmente, a vantagem mais significativa da espuma é que ela é ecogênica.

A maioria dos autores citados injetou a espuma diretamente na veia safena magna ou na veia safena parva sob controle ultrassonográfico. Durante este processo, a perna é elevada resultando na redução do diâmetro da veia. Uma pesquisa revelou que a maioria dos especialistas injeta 2 a 10 mL de espuma na veia safena magna e 1 a 4 mL na veia safena parva.

ESTUDOS CLÍNICOS

A eficácia clínica da escleroterapia com espuma guiada por ultrassom foi relatada em uma série de 500 pacientes com varizes por Cabrera et al.13 Todos os pacientes apresentavam uma junção safenofemoral incompetente com diâmetro inicial entre 9 e 32 mm. Após 3 anos, 81% dos pacientes apresentavam veia safena magna fibrosada, enquanto em 96,5% dos pacientes todos os ramos superficiais haviam desaparecido. A partir deste estudo, não está claro qual porcentagem dos pacientes originalmente recrutados foram acompanhados por 3 anos. Estudos posteriores não confirmaram a taxa de incidência muito alta de desaparecimento de ramos superficiais. Os autores não relataram complicações graves, como trombose venosa profunda (TVP), no entanto,

Em outro estudo, 177 pacientes com varizes, recrutados em 3 clínicas diferentes na Itália, foram usados ​​para avaliar a eficácia e a segurança da escleroterapia com espuma guiada por ultrassom. Obliteração completa da veia injetada ou fluxo anterógrado dentro do vaso tratado foi observada em 161 (91%) pacientes em 1 mês. Essa porcentagem foi reduzida para 67% entre 66 pacientes que tiveram uma segunda consulta de acompanhamento em 138 (média) dias. Um resultado melhor foi observado em 30 dias para pacientes com CEAP (Clínica, Etiológica, Anatômica, Fisiopatológica) classe clínica 2 do que para CEAP classes clínicas 3 a 6. Os autores não parecem ter testado a significância estatística desta diferença.

Bhowmick et al, em uma série envolvendo 35 pernas com varizes da safena magna tratadas com microespuma de polidocanol, relataram que 2 pacientes desenvolveram trombose venosa profunda nas veias distais da panturrilha. Além disso, 7 pernas apresentaram sintomas semelhantes a tromboflebite superficial. Neste estudo, foram injetados 15 a 20 mL de microespuma. Dois anos após a publicação deste estudo, na reunião de consenso europeu sobre escleroterapia com espuma, a maioria dos participantes afirmou que um volume de 6 a 8 mL deve ser administrado por sessão para o manejo de varizes de safena magna e não mais que 3 mL para o manejo da veia safena parva.  Esperamos que a adesão a essa recomendação diminua a incidência dessa complicação.

Há um único relato de caso de acidente vascular cerebral que se desenvolveu após escleroterapia com espuma para o tratamento de varizes. No total, foram injetados 20 mL de espuma. Uma ultrassonografia duplex de carótida realizada imediatamente após esse evento mostrou artérias normais com partículas ecogênicas em movimento rápido dentro do lúmen carotídeo. Um ecocardiograma transesofágico confirmou a presença de um forame oval (FOP) grande (18 mm). O paciente teve uma boa recuperação, mas os autores mudaram sua prática e agora injetam menos de 10 mL de espuma por sessão. Uma quantidade restrita de espuma foi recomendada na reunião de consenso europeu para pacientes com FOP.

Van Neer, em um elegante relato de caso, apresentou um paciente com varizes secundárias a um perfurador de coxa incompetente que foi tratado com sucesso com escleroterapia com espuma guiada por ultrassom. Mais estudos são necessários para investigar a eficácia e o perfil de segurança dessa técnica no manejo de veias perfurantes incompetentes.

Fonte de Reprodução: Getty Imagem

Há informações limitadas sobre a eficácia da escleroterapia com espuma guiada por ultrassom no tratamento de varizes recorrentes. Meu grupo relatou recentemente nossa experiência com esta técnica em uma série de 38 pacientes que apresentavam varizes recorrentes sintomáticas em 45 pernas. Uma única sessão de escleroterapia foi adequada em 26 (58%) de todas as pernas. Apenas 5 pernas (11%) necessitaram de 3 ou mais sessões. Em 87% de todas as pernas, a eliminação completa de ambas as varizes e de todos os pontos de refluxo foi alcançada ao final do tratamento. Foi encontrada uma associação positiva entre a quantidade de espuma injetada e a classe CEAP (r=0,45, P=0,002) e o escore de gravidade clínica venosa (VCSS) (r=0,45, P=0,012). Não houve casos de TVP, mas tromboflebite superficial autolimitada ocorreu em 6 (8,2%) das 73 sessões de injeção. O Blog Gustavo Franklin detalha outras coisas importantes sobre varizes que você deveria tomar cuidado, veja a seguir https://www.gustavofranklin.com.br/escleroterapia-com-espuma-tratamento-de-varizes-com-espuma-bh/

CONCLUSÕES

A escleroterapia com espuma foi descrita pela primeira vez em 1939. Vários relatos nos anos 40 e início dos anos 50 estabeleceram a maioria dos princípios desta técnica. Mais recentemente, estudos observacionais bem documentados demonstraram um bom perfil de segurança e resultados satisfatórios curtos e intermediários com a escleroterapia com espuma. Alguns estudos randomizados mostraram claramente a superioridade dessa técnica em relação à escleroterapia líquida na eliminação dos locais de refluxo ao longo do sistema da veia safena magna. Os resultados a longo prazo da escleroterapia com espuma guiada por ultrassom não foram comparados com o tratamento cirúrgico tradicional para varizes. Além disso, essa técnica ainda não foi comparada com outras técnicas minimamente invasivas, como radiofrequência ou ablação a laser da veia safena.

Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Variz

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